Colgajo frontal en dos etapas: reconstrucción del ala nasal

1. Introducción

Los defectos de una sola subunidad del ala nasal que requieren únicamente una cobertura cutánea moderada y una sustitución limitada de cartílago pueden reconstruirse con piel de la frente transferida en dos etapas.

En el momento de transferir el colgajo, se elimina el exceso de grasa subcutánea y de músculo frontal de la porción distal del colgajo frontal, con el propósito de crear un colgajo cutáneo con un grosor semejante al de la piel nasal faltante.

Principios de la reconstrucción

Cada defecto es diferente, pero la reconstrucción se simplifica porque la anatomía normal no cambia; por lo tanto, los principios de reparación permanecen constantes. El lado contralateral sano sirve como comparación visible. Cuando este no está disponible, se utiliza una referencia anatómica ideal como guía.

El rostro puede describirse mediante unidades regionales caracterizadas por:

• La calidad de la piel.
• El contorno de sus límites.
• Su relieve tridimensional.

Los principios de reconstrucción nasal aplicables a defectos amplios y profundos que serán cubiertos mediante un colgajo son:

• Recrear las subunidades nasales, no limitarse a rellenar el defecto.
• Modificar la herida en ubicación, tamaño y profundidad para mejorar el resultado final.
• Cuando sea apropiado, resecar la piel normal residual dentro de la subunidad para reemplazar la piel faltante como una unidad completa y no como un parche.
• Utilizar como guía el lado contralateral sano o una referencia anatómica ideal.
• Reemplazar con precisión los tejidos faltantes.
• Utilizar plantillas quirúrgicas.
• Construir la reconstrucción sobre una plataforma estable.

Principio de las subunidades: cuando un defecto ocupa más del 50 % de una subunidad convexa, como la punta o el ala nasal, se reseca la piel normal restante dentro de esa subunidad y se recubre la subunidad completa mediante un colgajo. De esta forma, las cicatrices finales quedan ubicadas en las uniones entre subunidades adyacentes. Además, la contracción tipo trampilla y el abultamiento posoperatorio del colgajo, combinados con un soporte cartilaginoso correctamente modelado, ayudan a reproducir la forma de toda la subunidad.

Anestesia

Este procedimiento se realiza bajo anestesia general para reducir al mínimo la distorsión de los tejidos blandos y la vasoconstricción asociadas con la infiltración de anestesia local.

El volumen de anestésico local puede modificar las dimensiones, el grosor y la posición tanto de los tejidos donantes como del sitio receptor. Asimismo, la palidez producida por la epinefrina puede dificultar la evaluación transoperatoria de la vascularidad de los tejidos.

2. Resección

Cuando es necesario realizar una resección inicial para tratar cáncer de piel, el tumor se extirpa utilizando márgenes quirúrgicos convencionales. Estos márgenes pueden verificarse mediante estudio por congelación realizado por el cirujano tratante o mediante cirugía micrográfica de Mohs.

3. Etapa 1: reconstrucción de un defecto alar profundo

Preparación de la plantilla

Las subunidades de la nariz y las unidades regionales del rostro se marcan con tinta.

Se crea una plantilla de la subunidad alar contralateral intacta utilizando cinta adhesiva de papel de aproximadamente un cuarto de pulgada y colodión.

El exceso de cinta de papel se recorta para producir un patrón exacto de las dimensiones y del contorno de la piel necesaria para cubrir la totalidad de la subunidad alar.

El contorno de la plantilla de papel se transfiere a la lámina metálica de un paquete de suturas para crear un patrón mecánicamente más estable.

Resección de la piel residual

Cuando se ha planeado la resección de la subunidad, se extirpa la piel normal residual localizada dentro de ella.

Preparación del soporte alar

En condiciones normales, el ala nasal no contiene cartílago. Sin embargo, en un defecto amplio y profundo debe colocarse un injerto de refuerzo en el margen alar para sostener, modelar y estabilizar el ala reconstruida durante el periodo posoperatorio.

Aunque pueden utilizarse cartílago septal o costal, el cartílago de la concha auricular resulta especialmente adecuado debido a su curvatura natural.

El cartílago de la concha auricular se obtiene mediante una incisión retroauricular.

La plantilla del ala contralateral se utiliza como guía para diseñar un injerto del margen de la narina con las dimensiones y el contorno adecuados.

El injerto se prolonga algunos milímetros tanto medial como lateralmente para permitir su fijación dentro de pequeños bolsillos subcutáneos creados lateralmente en los tejidos blandos de la base alar y medialmente debajo de la piel de la punta nasal.

El injerto de cartílago auricular se fija dentro de los bolsillos mediante suturas percutáneas de acolchado colocadas medial y lateralmente. El propio injerto también se sutura a la superficie cruenta del revestimiento subyacente.

Diseño del colgajo frontal paramediano

Las dimensiones y el contorno exactos de la piel nasal faltante que será reemplazada con el colgajo frontal se diseñan utilizando la plantilla alar.

La plantilla del ala contralateral es una imagen en espejo del ala faltante y debe voltearse 180 grados para orientar correctamente el colgajo respecto al sitio receptor.

La plantilla se coloca por debajo de la línea de implantación del cabello, directamente por encima de su pedículo supratroclear, localizado algunos milímetros lateral al pliegue vertical del entrecejo. La ubicación del pedículo puede verificarse mediante Doppler.

El colgajo paramediano recibe irrigación de los vasos supratrocleares y puede diseñarse a partir de cualquiera de los dos lados de la frente. Los defectos unilaterales suelen cubrirse con mayor facilidad mediante un colgajo ipsilateral porque el pedículo se encuentra más próximo al defecto.

Para los defectos de la línea media puede elegirse el pedículo derecho o el izquierdo.

Centrado sobre los vasos supratrocleares, el pedículo del colgajo se dibuja en dirección inferior a través de la porción medial de la ceja y se estrecha hasta alcanzar aproximadamente entre 1.2 y 1.5 cm de anchura en su base.

Elevación del colgajo

Se incide el contorno del colgajo. Para adelgazar su porción distal, los 1.5 cm distales de piel se elevan conservando entre 2 y 3 mm de grasa subcutánea, mientras que la grasa subcutánea adicional y el músculo frontal permanecen intactos sobre el periostio.

Posteriormente, la disección atraviesa el músculo frontal y el colgajo se eleva de distal a proximal sobre el periostio hasta alcanzar la base del pedículo.

La base del colgajo se incide a través de la porción medial de la ceja, separando cuidadosamente el músculo corrugador hasta que el colgajo pueda rotarse medialmente para cubrir el defecto nasal sin tensión.

Cierre del defecto del sitio donante

Se reseca el excedente de piel en forma de oreja de perro próximo al cuero cabelludo y se realiza una amplia disección por debajo de la piel de la frente. El defecto de la frente se cierra por planos.

Colocación del colgajo

El colgajo frontal se sutura al sitio receptor mediante una sola capa de suturas.

Sobre la superficie profunda y cruenta del pedículo se coloca un injerto cutáneo de espesor total obtenido de la región inguinal, con el propósito de mantener limpia y protegida esa superficie.

El pedículo se divide aproximadamente un mes después.

4. Etapa 2: división del pedículo

Las unidades regionales de la nariz se marcan nuevamente con tinta.

Se marca el sitio donde será dividido el pedículo, dejando tejido adicional que podrá recortarse durante el ajuste fino de la subunidad reconstruida.

Se divide el pedículo. La piel colocada sobre la nariz se eleva conservando entre 2 y 3 mm de tejido subcutáneo sobre la porción superior del ala reconstruida. La grasa subcutánea o el cartílago excedentes se resecan para modelar un contorno alar convexo.

Se recorta el exceso de piel frontal y se completa la colocación de la piel mediante suturas.

Cierre de la frente

Se vuelve a abrir la porción inferior de la cicatriz frontal que atraviesa la región medial de la ceja.

La piel del segmento proximal del pedículo frontal se eleva con varios milímetros de grasa subcutánea, separándola del exceso de tejido blando subyacente y del injerto cutáneo colocado previamente sobre la superficie profunda del pedículo proximal.

El exceso de volumen de los tejidos blandos subyacentes se reseca para modelar el sitio de colocación en la región medial de la ceja.

La piel del pedículo proximal se recorta, devolviendo la ceja medial a su posición normal. Después se coloca formando una pequeña V invertida, de manera que las cicatrices imiten el pliegue natural del entrecejo.

El tejido se fija temporalmente mediante una sutura de acolchado y se completa el cierre cutáneo por planos.

Cirugía de revisión

Casi todas las reconstrucciones nasales mayores requieren un procedimiento de revisión aproximadamente cuatro meses después de la reconstrucción inicial para mejorar el resultado definitivo.

5. Cuidados posteriores a la reconstrucción nasal

Injerto cutáneo

El apósito compresivo colocado sobre el injerto cutáneo debe mantenerse seco. El sitio donante de la frente puede lavarse después de las primeras 24 horas.

Reconstrucciones nasales con colgajo frontal

Se permite la ducha habitual después de 24 horas en todos los sitios quirúrgicos. El uso de apósitos queda a criterio del paciente y de las indicaciones del equipo tratante.

Las suturas de acolchado se retiran después de 48 horas. Las suturas cutáneas convencionales se retiran aproximadamente a los siete días. Debe evitarse la exposición solar durante varios meses después de la cirugía.